Риск перфорации хирургических перчаток при проведении мягкотканных и костных реконструкций черепно-лицевой области у детей

А.В. Лопатин, С.А. Ясонов
Российская детская клиническая больница МЗиСР РФ

Основное средство защиты хирургической раны от инфицирования и рук хирурга от заражения опасными инфекциями во время проведения хирургических вмешательств — перчатки. Широко используются латексные перчатки, но их применение таит в себе угрозу развития аллергии. Известны два вида реакций, влияющих на развитие сенсибилизации при работе с латексными изделиями. Первый вид реакций — на протеины, содержащиеся в натуральном латексе, так называемая протеиновая аллергия (1-й тип). Второй вид аллергических реакций связан с различными химическими агентами, остающимися в перчатках после завершения производственного процесса, то есть имеет место аллергический контактный дерматит (4-й тип). На развитие аллергии влияет также длительность контакта аллергена с тканями человека — это один из определяющих факторов во время проведения реконструктивных вмешательств в черепно-лицевой области, поскольку длительность таких вмешательств достаточно продолжительна (от 2 до 12 часов).

По данным Всемирного конгресса по анестезиологии и реанимации, латекс — основная причина, вызывающая анафилактический шок у пациента. Для снижения аллергенности латексных перчаток предложено несколько методов, основанных на специальных способах очистки и многократных промываниях, что обеспечивает минимальное содержание протеинов и химических аллергенов. Одна из причин развития контактного дерматита (неаллергического) — применение пудры для облегчения надевания перчаток. Попадая на раневую поверхность, пудра может стать агрессивным фактором, оказывающим влияние на течение раневого процесса.

Все эти недостатки латексных перчаток побудили крупные компании, работающие в сфере изготовления перчаток, начать производство латексных неопудренных и совершенно новых синтетических перчаток, не содержащих латекс [1]. По утверждениям компаний, такие изделия по прочности ничем не отличаются от обычных латексных перчаток, но при этом обладают рядом положительных качеств: прежде всего снижают риск аллергических реакций и послеоперационных осложнений из-за полного отсутствия латекса и пудры в случаях использования неопудренных и синтетических перчаток.

Одна из особенностей выполнения костно-реконструктивных черепно-челюстно-лицевых вмешательств — повышенный риск перфорации перчаток вследствие использования электрических пил, фрез, жесткого фиксирующего материала и непосредственного контакта рук хирурга и ассистента с острыми краями костных фрагментов. Самым высоким риском перфорации сопровождаются операции, при которых выполняется расслаивание костных трансплантатов со свода черепа. При этом необходимо, с одной стороны, прочно удерживать костный фрагмент, а с другой — проводить его расслаивание «вслепую» по направлению к удерживающей руке.

Повышенный риск перфорации при оперативных вмешательствах, проводимых по поводу мягкотканных деформаций, связан с необходимостью тщательного и бережного ушивания достаточно больших раневых поверхностей, образуемых при перемещении кожно-жировых лоскутов, или проведением свободной кожной пластики, то есть длительной работой с медицинским шовным материалом. Кроме того, перчатки, используемые во время мягкотканных реконструкций, должны сохранять особую чувствительность, необходимую для выполнения точных манипуляций с мелкими анатомическими структурами (веки, кончик и крылья носа, верхняя губа, ушные раковины), особенно это актуально при выполнении операций у грудных и новорожденных детей.

Мы провели исследование, сравнив синтетические и латексные неопудренные перчатки фирмы Ansell с опудренными латексными перчатками других фирм. Основная цель исследования — сравнение прочности латексных и синтетических перчаток при проведении костных и мягкотканных реконструкций черепно-лицевой области у детей.

За период с 1.12.2003 г. по 1.12.2004 г. мы провели 324 операции по поводу врожденных и приобретенных деформаций черепно-лицевой области у детей: 76 вмешательств на костях скелета мозгового и лицевого черепа и 248 операций по поводу мягко-тканных деформаций. Всего за период исследования было использовано 1024 пары (2048 штук) медицинских перчаток . 523 пары (1046 штук) использовали для операций по поводу мягкотканных реконструкций, 501 пару (1002 штуки) — для костно-реконструктивных вмешательств.

200 пар перчаток фирмы Ansell были дополнительно протестированы нами с целью обнаружения скрытых перфораций, не выявленных интраоперационно, в том числе 100 пар (200 штук) — после мягкотканных реконструкций и 100 пар — после костных реконструкций. В пустые использованные перчатки набирали водопроводную воду и проводили тщательный осмотр. Исследование вели в двух группах. В первой группе сравнивали синтетические неопреновые перчатки Derma Preme Ultra и латексные неопудренные перчатки повышенной прочности Encore Orthopaedic фирмы Ansell со стандартными латексными перчатками других производителей, используемыми для костных реконструкций. Во второй группе сравнивали перчатки для прецизионной работы Micro-Thin фирмы Ansell со стандартными латексными перчатками других производителей, используемыми для мягкотканных реконструкций.

В первой группе исследованы 240 пар перчаток фирмы Ansell (480 штук) и 261 пара (522 штуки) стандартных перчаток; во второй группе — 216 пар перчаток фирмы Ansell (432 штуки) и 307 пар (614 штук) стандартной прочности. Проба с водой проводилась среди случайно отобранных 50 пар из каждой исследуемой группы. Для более точной стандартизации результатов исследовали отдельно перчатки оперирующего хирурга, ассистента и операционной сестры. Мы принимали в расчет как сторону перфорации (право- и левосторонние), так и местоположение отверстий.

Результаты сравнения
В подавляющем большинстве случаев в ходе мягкотканных реконструкций ни одному из членов хирургической бригады не требовалось более одной пары перчаток. Выявленные интраоперационно перфорации произошли только в 27 случаях (чаще левые — 19 штук, правые — 8). Большинство перчаток (24 штуки) было повреждено на руках оперирующего хирурга. Интересно отметить, что все перфорации располагались на указательном или большом пальце, что можно объяснить неосторожным обращением с хирургической иглой.

При исследовании скрытых перфораций выявлено 11 проколов перчаток , в основном все они локализовались на 1-м и 2-м пальцах перчаток с левой руки. Среди всех обнаруженных перфораций 12 (2,7%) выявлены на тонких перчатках Micro-Thin, 15 (2,4%) — на перчатках стандартной прочности (диаграмма 1, диаграмма 2); скрытые перфорации найдены на 5 (10%) стандартных и на 6 (12%) тонких перчатках.

При исследовании перчаток, использованных в ходе костных реконструкций, получены следующие результаты.
Выявлено 156 перфораций, при этом в ходе одной операции иногда требовалось более трех пар перчаток для хирурга или ассистента. Особенности перфораций: 119 — левосторонние, 35 — правосторонние. Главным образом были повреждены участки, соответствующие большому и указательному пальцам левой руки — соответственно 31 и 43 случая, над безымянным или средним пальцем — 22, в области ладони — 17, первого межпальцевого промежутка — 10. Правые перчатки повреждались главным образом в области ладони — 17 случаев, указательного пальца — 11; в остальных случаях повреждения располагались на других участках без значимого статистического соответствия анатомическим областям.

Были выявлены два главных этапа костных реконструкций, при которых в основном происходили перфорации. Во-первых, во время проведения остеотомий с последующей мобилизацией и ремоделированием костных фрагментов, а также при изготовлении расщепленных костных трансплантатов. Во-вторых, при использовании проволочной фиксации, причем перфорации происходили чаще после того, как часть костных фрагментов была уже фиксирована, а часть еще подгонялась и готовилась к окончательному размещению. Именно в этих ситуациях острые концы проволочных швов часто повреждали перчатки членов хирургической бригады. В первом случае чаще повреждались перчатки ассистента, который обрабатывал костные фрагменты, во втором — оперирующего хирурга, который проводил окончательную фиксацию костных фрагментов. Перчатки операционной сестры повреждались вне зависимости от этапов операции.

При проведении теста с водой скрытые дефекты обнаружены в 37 случаях. Также, как и в случаях явных дефектов, большинство поврежденных перчаток было левосторонними (23 штуки), дефекты также располагались главным образом в области первого и второго пальцев (28 штук).

При сравнении прочных (Encore Orthopaedic, фирма Ansell) и стандартных перчаток других производителей выявленные повреждения распределялись следующим образом: повреждения прочных перчаток наблюдались в 35 (7,3%) случаях, стандартных перчаток — в 121 (23,1%) (диаграмма 3, диаграмма 4). Скрытые перфорации отмечены в 31 (62%) случае в группе стандартных перчаток и в 6 (12%) случаях среди прочных перчаток Ansell.

Обработав полученные данные, мы пришли к следующим выводам. Во-первых, при проведении мягкотканных реконструкций нет выраженных различий в частоте перфораций среди стандартных перчаток и перчаток Micro-Thin фирмы Ansell. Тест на выявление скрытых перфораций также указывает на отсутствие статистически значимых различий между двумя группами. В нашем исследовании частота перфораций при операциях на мягких тканях подобна частоте перфораций при проведении дерматологических [4] или небольших пластических операций [3] (соответственно 3 и 1,02%).

Во-вторых, количество перфораций среди прочных перчаток Encore Orthopaedic фирмы Ansell значительно ниже по сравнению с группой стандартных перчаток . Риск перфорации, по нашим наблюдениям, ниже в два раза при использовании прочных перчаток. Эти данные подтверждены тестом на выявление скрытых перфораций, при котором разница в частоте повреждений между стандартными и прочными перчатками еще более показательна. Подобные данные приводят авторы, исследовавшие частоту перфораций во время ортопедических [5] и длительных пластических операций [3].

Интересно отметить, что для всех исследуемых групп было характерно повреждение перчаток на недоминантной руке, в нашем случае — слева. Частота левосторонних повреждений практически в два раза выше правосторонних независимо от используемых перчаток. Это можно объяснить тем, что левой рукой обычно удерживают ткани во время разрезов, распилов, фиксации костных фрагментов и изменения положения хирургической иглы в иглодержателе, поэтому левая рука более подвержена травматизации. По тем же причинам перфорации часто наблюдаются в области первого и второго пальцев. Аналогичные данные приведены в литературе [2].

Выводы

1. В связи с тем, что в последние 10 лет наблюдается увеличение числа случаев заражения медперсонала трансмиссивными инфекциями (гепатит С и В, цитомегаловирус, вирус папилломы человека, ВИЧ и т.д.) во время проведения хирургических манипуляций, перчатки, а также правильно подобранная медицинская одежда становятся не только средством соблюдения принципов асептики и антисептики, но и средством индивидуальной защиты врачей и медицинских сестер. Применение высококачественных, прочных и удобных перчаток значительно повышает уровень защиты. Этим требованиям в полной мере отвечают перчатки производства компании фирмы Ansell.
2. Возможности современного рынка расходных материалов медицинского назначения, в частности резиновых перчаток, позволяют, а в ряде случаев и диктуют необходимость использования определенных видов перчаток при выполнении хирургических операций той или иной направленности. Так, при проведении мягкотканных реконструкций оправдано использование сверхтонких перчаток — частота их повреждения практически не отличается от таковой среди перчаток стандартной прочности, при этом у сверхтонких перчаток имеется определенное преимущество — они обеспечивают высокую тактильную чувствительность и позволяют проводить более тонкие манипуляции с мелкими анатомическими структурами, что особенно важно при выполнении операций у детей.
3. Оправдано широкое использование перчаток повышенной прочности при проведении костных реконструкций черепно-лицевой области, так как риск перфораций прочных перчаток практически в два раза ниже, чем при использовании перчаток стандартной прочности, при этом тактильная чувствительность, требуемая при таких вмешательствах, практически не снижается.
4. Учитывая частоту повреждения недоминантной руки, полезно более внимательно проверять интраоперационно состояние перчаток и аккуратнее проводить манипуляции, при которых существует риск перфорации перчаток недоминантной стороны.
5. В случае использования неопудренных перчаток Micro-Thin и Encore Orthopaedic, а также синтетических перчаток Derma Prene Ultra фирмы Ansell наряду с имеющимися необходимыми качествами, определяющими риск перфорации и тактильную чувствительность, имеется огромное дополнительное преимущество — гипоаллергенность, именно это позволяет рекомендовать их к более широкому использованию в детских хирургических клиниках.
6. Клиники, занимающие или претендующие на ведущие позиции в той или иной области хирургии и тратящие миллионы долларов на закупку оборудования, инструментария или хирургической одежды, не должны экономить на приобретении качественных расходных материалов. Опудренные тальком и многократно автоклавированные перчатки могут стать причиной целого ряда осложнений (развитие спаечного процесса, нагноение послеоперационной раны), которые ставят под сомнение не только квалификацию хирургов и медицинских сестер, но и престиж клиники.